جراحي شكم - هزينه ليپوماتيك -

مقدمه: باتوجه به افزايش روز افزون متقاضيان استفاده از ابدومينوپلاستي و عوارض خطرناك اين عمل و عدم انجام مطالعه اي جامع و مدون در مورد آن، تحقيق حاضر با هدف بررسي توزيع فراواني عوارض شايع ابدومينوپلاستي جهت كاهش و حذف اين عوارض به انجام رسيد.

نتيجه گيري: از آن جايي كه عمل جراحي ابدومينوپلاستي يك عمل جراحي زيبايي محسوب مي گردد، قبل از اقدام به عمل بايستي عوارض عمل، به ويژه خطرات آن، براي بيماران به طور كامل شرح داده شود.

جراحي كلاسيك ابدومينوپلاستي يك روش جراحي براي بهبود شكل ظاهري شكم از طريق برداشتن چربي و پوست اضافي در ناحيه هيپوگاستر ، ترميم نقص لايه عضلاني جدار شكم همراه با برش هاي وسيع ميباشد . در مواردي كه حتي اين روش جراحي با مهارت صورت ميگيرد پاسخ گويي بيماران امروزي نيست و مسائل و نارضايتي هايي را به همراه دارد كه از جمله آن ها مي توان به برجستگي بالاي ناف ، برجستگي در طرفين خط برش ، برش هاي طولاني كه تا پهلوها و گاهي پشت ادامه مي يابد و عدم وجود گودي مناسب ناحيه كمر اشاره كرد . عمل جراحي ابدومينوپلاستي به منظور بهبود بخشيدن به شكل ظاهري شكم و براساس خصوصيات اناتوميك افراد انجام ميشود كه شامل ليپوساكشن تنها ابدومينوپلاستي محدود و ابدومينوپلاستي كامل با يا بدون ليپوساكشن ميباشد .
روش ها: در اين مطالعه توصيفي تحليلي، تمامي بيماراني كه طي يك دوره ده ساله در بيمارستان هاي شهر تهران  تحت عمل ابدومينوپلاستي قرار گرفته بودند، بررسي شدند. اطلاعات مورد نظر كه شامل عوارض پس از عمل (خون ريزي، سروما، عفونت، نكروز پوستي، ترومبوآمبولي و آمبولي چربي) نيز بود، در يك چك ليست جمع آوري شد.

انجام شدن ليپوساكشن وسيع در اغلب مطالعات همراه با خطر نكروز قسمتي از فلاپ پوست شكم گزارش شده است .

شكم از نظر ليپوساكشن به نواحي كم خطر و پرخطر تقسيم ميشود

در اغلب مطالعات موجود به خطرات تزريق محلول تومسنت و انجام شدن ليپوساكشن وسيع همراه با ابدومينوپلاستي كه شامل ايسكمي و نكروز پوست مي‌باشد اشاره شده است. عوارض عمل جراحي كلاسيك ابدومينوپلاستي عبارتند از: برجستگي ناحيه فلانك‌ها و اپي‌گاستر، طولاني شدن خط برش و عدم ايجاد گودي مناسب كمر. هدف از اين مطالعه ارايه روش‌هايي بود كه بتوان در آن ليپوساكشن وسيع و بدون خطر ايسكمي را همراه با ابدومينوپلاستي انجام داد كه در نتيجه آن خط برش كوتاه‌تر شده و برجستگي در ناحيه فلانك‌ها و اپي‌گاستر از بين خواهد رفت. در اين مطالعه روشي جديد جهت از بين بردن عوارض جراحي كلاسيك از طريق ليپوساكشن وسيع و بدون خطر ايسكمي در 56 بيمار كه طي 3 سال گذشته (از سال 1382-1379) تحت عمل ذكر شده قرار گرفته بودند، توضيح داده مي‌شود.

يافته ها: در اين مطالعه، 100بيمار مورد بررسي قرار گرفتند. ميانگين سني بيماران 34.3±8.5 سال بود. 23نفر (23 درصد) از اين بيماران مرد و 77 نفر (77 درصد) زن بودند. 2 نفر (2 درصد) از بيماران مورد بررسي مبتلا به عفونت در محل عمل، 3 نفر (3 درصد) دچار ايسكمي، 3 نفر (3 درصد) دچار هماتوم، 35 نفر (35 درصد) دچار سروما، 26 نفر (26 درصد) دچار كاهش حس در محل عمل، 20 نفر (20 درصد) دچار اسكار بعد از عمل و 20 نفر (20 درصد) نيز دچار ناهمواري در محل عمل شده بودند. در هيچ يك از بيماران آمبولي و ترومبوآمبولي مشاهده نشد. عوارض ياد شده در 37 نفر از اين بيماران (37 درصد) رخ داد و در 63 درصد آن ها هيچ عارضه اي وجود نداشت.

هدف از مطالعه حاضر ارائه روشي جهت انجام شدن ليپوساكشن وسيع و از بين بردن اشكالات ابدومينوپلاستي و كاهش خطرات اين جراحي بوده است تا بدين ترتيب بدون نگراني از خطر نكروز پوستي ، سطح وسيع تر و عمق بيش تري از چربي فلاپ باقي مانده پوست همگي را برداشت ، طول خط برش را كوتاه كرد و نازك كردن ناحيه اپي گاستر و افزايش گودي كمر را امكان پذير نمود .

طي ليپوساكشن وسيع بايد به اين نكته توجه كرد كه به خون رساني پوست باقي مانده شكم اسيبي وارد نشود . بدين منظور در روش ارائه شده در اين مطالعه پس از انجام دادن ليپوساكشن وسيع پوست شكم از ناحيه پوبيس تا ناحيه ناف بريده ميشود و از اين نقطه گزيفوييد بريدگي ( ديسكسيون ) شامل تونلي به عرض حداكثر 8 سانتي متر خواهد شد تا به عروق پرفوراتور و خون رسان ناحيه زيردنده اي و بين دنده اي صدمه وارد نشود .

با استفاده از اين روش ، خون رساني مطمئني در لبه هاي زخم ايجاد ميگردد و مي توان از محلول تومسنت بدون خطر ايسكمي استفاده كرد .

بدين ترتيب مي توان با خون ريزي كم تر چربي بيش تري را اسپيره كرد .

همچنين پيشنهاد ميشود كه جهت ليپوساكشن از كانولاي با اندازه كوچك تر از 4 ميلي متر استفاده گردد . تا صدمه كم تري به عروق وارد شود .

نكته مهم ديگر در اين روش تغيير وضعيت بيمار به حالت supine به proneاست كه بدين ترتيب چربي فلانك ها از پشت و نيز از جلو ساكشن ميگردد. و اين عمل سبب ميشود تا گودي طبيعي تري در ناحيه فلانك ها و كمر ايجاد شود و dog era كوچك تر و خط برش كوتاه تري شكل گيرد . از سوي ديگر حس شكم در ناحيه هيپوگاستر به دليل ديسكسيون محدود كم تر مختل ميشود . تغيير وضعيت بيمار طي جراحي تحت بيهوشي عمومي با مشكلات زيادي همراه است . بنابراين در تمام بيماران از بي حسي اپيدورال استفاده شد .

در اين مطالعه 56 بيمار تحت عمل جراحي زيبايي ابدومينوپلاستي محدود يا كامل همراه با ليپوساكشن قرار گرفتند كه 5 نفز از ان ها ( 2 مورد عمل ابدومينوپلاستي كامل و 3 مورد عمل ابدومينوپلاستي محدود ) معرفي ميشوند .

روش جراحي بدين ترتيب بود كه پس از بيهوشي اپيدورال ابتدا 1/5 تا 2 ليتر از محلول تومسنت در محل انجام شدن ليپوشاكشن تزريق ميشود سپس بيمار در وضعيت خوابيده به شكم قرار ميگرفت و با ايجاد برش عرضي به اندازه 2-3 ميلي متر در ناحيه خط وسط كمر در سطح l4-l5 ساكشن فلانك ها توسط كانولايي به قطر 4 ميلي متر و طول 30 سانتي متر صورت ميگرفت.

در مرحله بعد بيمار به حالت خوابيده به پشت قرار ميگرفت و ساكشن تمام سطح عمل شكم و پهلوها كه شامل نواحي فلانك-اپي گاستر و هيپوگاستر بود انجام ميشود . پس از پايان عمل ساكشن ، برش عرضي در ناحيه بالاي پوبيس داده ميشود كه اين برش با توجه به ميزان افتادگي پوست مشخص ميشود و معمولا از ant sup iliac spaine تجاوز نميكرد .

بعد از اين مرحله ، برش لوزي شكلي به طول 1 سانتي متر در اطراف ناف داده شده و پايه ناف تا حد فاشياي جدار شكم ازاد ميگردد سپس چربي هاي قسمت تحتاني شكم تا ناحيه ناف به صورت بالاي ناف تا لبه گزيفوييد به صورت تونلي عرض كم تر از 8 سانتي متر ( كم ترين عرضي كه ميتوان عضله ركتوس را در اين منطقه انجام داد ادامه مي يافت

دقت در كم تر نگه داشتن عرض اين تونل در ناحيه اپي گاستر و محافظت از عروق پرفوراتور اپي گاستريك در اطراف اين تونل ضامن موفقيت در زنده نگه داشتن فلاپ و جلوگيري از ايجاد هر گونه نكروز در لبه هاي زخم ميباشد . خون رساني اين فلاپ از طريق عروق بين دنده اي و پرفوراتورهاي ناحيه اپي گاستر صورت ميگيرد كه قبلا به طور وسيع تحت ليپوساكشن قرار گرفته اند

در صورتي كه عرض ديكسيون در ان ناحيه زياد شود يا به عروق پرفوراتور اطراف ان اسيب برسد خون رساني فلاپ پوست شكم كاهش يافته و احتمال نكروز وسيع يا منطقه اي فلاپ مطرح ميشود . در اين روش پس از ان كه فلاپ كامل از فاشياي عضله ركتوس جدا ميشود . نقض عضلاني با نخ نايلون لوپ صفر ترميم ميگردد . و جراحي به روش كلاسيك ادامه مي يافت

در گروه دوم كه تحت عمل جراحي ابدومينوپلاستي محدود قرار گرفته بودند مراحل عمل جراحي به همين ترتيب بود با اين تفاوت كه ناف دست نخورده باقي مي ماند و تنها چربي و پوست كمي از زير ناف برداشته شده و پس از ترميم در اين منطقه پوست بخيه ميشود .

بايد به اين نكته اشاره كرد كه منظور جلوگيري از DVT براي تمام بيماران مورد بررسي از دستگاه پنوماتيك با فشار متناوب و لباس هاي فشاري در ناحيه پا استفاده گرديد .

مقدمه

عمل ابدومينوپلاستي اولين بار در سال 1899 معرفي شد و از ان پس روز به روزبر تعداد موارد انجام آن افزوده شد. هدف از انجام اين جراحي ايجاد يك جدار شكم و ناف با ظاهر طبيعي ، بدون اسكار قابل مشاهده با حداقل اسكار و در نتيجه اصلاح وضعيت ديواره شكم است .

درجات متغييري از شلي پوست ، افزايش بافت چربي ، جدا شدگي عضلاني ، شلي عضلاني و دفورميتي هاي ناشي از اسكار در نتيجه استريا ، در بين بيماراني كه جهت اين عمل ارجاع شده اند ، مشاهده ميشود.

ابدومينوپلاستي در محدوده وسيعي از بيماران با ليپوديستروفي متوسط تا چاقي زياد قابل انجام مي باشد .

تجمع مايع در جدار شكم ، عفونت نكروز پوستي ، واكنش نسبت به نخ ها ، اسكارهاي هيپرترفيك ، باقيماندن بافت چربي در ايپگاستر، ترومبوز وريدهاي عمقي و عوارض ريوي ، عوارضي بالقوه خطرناك در ابدومينوپلاستي هستند.

ميزان كلي بروز عوارض 11% گزارش شده است كه از اين ميان نكروز پوستي با شيوع 8% شايعترين عارضه بوده است . ايجاد عوارض به دنبال ابدومينوپلاستي با جنس ، سن ، نژاد ، شاخص توده بدني بيمار قبل از عمل و مهارت جراح مرتبط مي باشد . از طرف ديگر وجود عوارض زودرسي نيز در بيماران تحت عمل ، مشاهده ميباشد . در يك مطالعه ، 18% بيماران از عوارض زودرس رنج مي برند . با توجه به افزايش روز افزون متقاضيان استفاده از ابدومينوپلاستي و عوارض خطرناك اين عمل و عدم انجام مطالعه اي جامع و مدون در مورد عوارض اين عمل ، تحقيق در مورد عوارض شايع و انجام اقدامات پيشگيرانه جهت كاهش و حذف اين عوارض ضروري به نظر مي رسد .